膽固醇是身體的必要元素，可組成細胞膜及合成荷爾蒙；然而膽固醇指數太高，卻可積聚於血管，增加心臟病、中風及周邊血管病變。因此一旦發現有高膽固醇，便要將指數控制於安全水平。但是否愈低愈好？到底要多低才算標準？
歐洲心臟協會（ESC）早前發佈了嶄新的2019年血脂管理指引，將2016年的低密度脂蛋白（LDL，即壞膽固醇）標準進一步收緊。在可患上致命冠心病的4個風險組別當中，全都將壞膽固醇的數字降低（見附表），目的是將高膽固醇導致的心血管疾病住院風險及死亡率減少。指引亦有提到，超高危群組患者如在兩年內出現兩次或以上的急性心血管疾病，例如是心肌梗塞或缺血性中風，更要將數字降至低於1.0mmol/L，才算安全。
加入影像檢查確定風險分級
一直以來，指南都是建議按患者情況而進行風險分級，所考慮的因素包括患者有否心血管病風險如高血壓、糖尿病及腎病等。不過，新指引認為應加入血管造影檢查，特別是被認為屬低或中風險的患者，他們未必知道自己有否上述疾病，需要藉影像檢查來確診，方可劃分風險評級。至於已確診有心血管疾病的患者，例如已做追搭橋、通波仔手術或曾心臟病發等，無論有否再做血管造影檢查，亦已肯定他們屬於最高風險組別。
另外，昔日的指引要求患者將壞膽固醇降至特定水平，「或是」減少50%，但新指引將「或是」改為「和」，即兩個條件須同時達到。例如已確診心臟病的患者，假如壞膽固醇水平為2.6mmol/L，那麼並非減一半至1.4mmol/L，更要降低50%，即去到1.3mmol/L才算合格。由此可見，在新指引之下，要達到理想目標殊不容易。患者首先要盡可能從飲食、日常習慣、控制體重及做運動等多方面來改善膽固醇水平；如果效果未屆要求，第二步就要靠藥物了。
混合用藥可改善副作用
他汀類藥物是傳統降低高膽固醇的藥物，成效甚佳。但有研究指，如果患者須使用高劑量他汀類藥物來控制膽固醇，最多亦只可降40至50%的壞膽固醇。假如本身指數過高，例如是3至4mmol/L，須降多於50%才可臨至理想水平，因此只單一運用他汀類藥物是難以達到要求的。新指引認為，此時醫生要考慮為患者加入1至2款其他類型降膽固醇藥物才可達到目標。
當然，要將指數降到這麼低，就要有相應的付出，無可避免須加大用藥劑量及種類。但現實是每種藥物都有潛在副作用；劑量愈大，副作用機率就愈高，所以醫生的角色就是要平衡藥效與安全。假設有病人接受單一高劑量他汀類藥物治療後，出現肌肉發炎或肝酵素上升等情況，此時或要轉用低劑量他汀類藥物，再加上其他類型的降低膽固醇藥物，儘量減少單一藥物帶來副作用，同時可控制病情。
附表︰壞固醇水平新舊指引比較
|
風險組別 |
2016年 | 2019年 |
|---|---|---|
| 超高風險 | <1.8mmol/L | <1.4mmol/L |
| 高風險 | <2.6mmol/L | <1.8mmol/L |
| 中風險 | <3.0mmol/L | <2.6mmol/L |
| 低風險 | <3.0mmol/L | <3.0mmol/L |
Sidebar: 膽固醇降太低會影響健康嗎？
究竟將膽固醇愈降愈低，會否反而影響健康？的確，約十年前便有小規模研究指出膽固醇水平太低或會增加癌症或認知能力疾病風險，但現時的資料未能確實相關的影響。至於其他近期大型的研究則指出，即使膽固醇降至1.4mmol/L，仍是相當安全。事實上，我們發現剛出生嬰兒的壞膽固醇水平甚至低於1.4mmol/L，這是有力的間接證據，表示1.4mmol/L或以下的指數對健康並無影響。
